Формы для заполнения документов

Если Вы хотите заполнить документы заранее, пожалуйста внесите данные в форму для договора и анкету здоровья пациента (взрослого или ребенка). Документы будут полностью готовы к Вашему визиту в клинику

• Данные для договора
• Анкета для взрослого
• Анкета для ребенка

• Анкета для ребенка

  Пожалуйста, заполните поля!

  Ф.И.О. ребенка*

  Только кириллица

  Возраст*

  Укажите кол-во полных лет цифрами

  Пол ребенка

  ЖМ Неверный ввод

  Последнее посещение врача: месяц, год, специальность врача

  Неверный ввод

  ---

  Сердечно-сосудистая система

  Врожденные пороки сердца*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Миокардит*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Нарушение сердечного ритма*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Оперативные вмешательства на средце*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Наличие кардиостимулятора*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Повышение артериального давления*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Отеки ног, варикозного расширение вен*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевания сердечно-сосудистой системы, другие

  Неверный ввод

  ---

  Дыхательная система

  Бронхиальная астма*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Туберкулез легких*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Врожденные пороки развития легких*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевания дыхательной системы, другие

  Неверный ввод

  ---

  Эндокринная система

  Сахарный диабет*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевания щитовидной железы*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевания эндокринной системы, другие

  Неверный ввод

  ---

  Пищеварительная и выделительная система

  Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевание почек и мочевого пузыря*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Пиелонефрит*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Гломерулонефрит*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Цистит*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Мочекаменная болезнь*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевания печени*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Запоры*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Диарея (понос)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Оперативные вмешательства на органах брюшной полости*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевания пищеварительной и выделительной системы, другие

  Неверный ввод

  ---

  Кровь

  Лейкоз*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Анемия*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Гемофилия*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Тромбоцитопатии*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевания крови, другие

  Неверный ввод

  ---

  Кожа

  Гнойные заболевания кожи*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Панариции*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Фурункулы*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Пиодермия*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Акне*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Грибковые поражения*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Атопический дерматит*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевания кожи, другие

  Выберите "да" или "нет"

  ---

  Глаза

  Глаукома*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Катаракта*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Коньюктивит*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Дакриоцистит*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Халазион*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Глазные болезни, другие

  Неверный ввод

  ---

  Нервная система

  Эпилепсия*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  ДЦП*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Миопатии, нарушение координации*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Травмы головы (сотрясения, ушибы головного мозга)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Задержка психо-речевого развития*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Потери сознания*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Психические нарушения*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Болезни нервной системы, другие

  Неверный ввод

  ---

  Инфекции

  Гепатиты В, С*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  При исследованиях был ли выявлен ВИЧ*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Инфекционные заболевания, другие

  Неверный ввод

  ---

  Аллергические реакции

  Аллергические реакции на лекарственные препараты*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Аллергические реакции: пыльца, травы растения*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Аллергические реакции: шерсть животных*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Аллергические реакции: пищевые продукты*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Аллергические реакции, другие

  Неверный ввод

  ---

  Онкология

  Новообразования*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Проведение химио/лучевой терапии*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  ---

  ЛОР-заболевания

  Заболевания уха*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Горла*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Носа*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  ---

  Вопросы для пациенток

  Беременность*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Менструации*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Нарушения менструального цикла*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Прием противозачаточных препаратов*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Последнее почещение врача гинеколога, месяц/год

  Неверный ввод

  ---

  Прием лекарственных препаратов

  Противосудорожные препараты*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Обезболивающие препараты*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Антибиотики*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Наркотические средства*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Прием лекарственных препаратов, другие

  Неверный ввод

  ---

  Дополнительные сведения (за последний год)

  Госпитализация в течение года*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Состоите ли на диспансерном учете у врача*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Прививки в течение года*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Переливания крови*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Оперативные вмешательства*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Нарушения сна*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Курение*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Занятие спортом*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Каким спортом, как часто

  Неверный ввод

  ---

  Cостояние опорно-двигательного аппарата

  Травмы/переломы*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Укажите, какие травмы или переломы были и когда *

  Укажите, какие травмы были

  Врожденные аномалии развития*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Врожденные аномалии развития, комментарии

  Неверный ввод

  Операции*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Операции, какие и когда

  Неверный ввод

  Металлоконструкции*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Металлоконструкции, комментарии

  Неверный ввод

  Боль в шее*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в грудном отделе*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в пояснице*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в верхних конечностях (правая рука)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в верхних конечностях (левая рука)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в нижних конечностях (правая нога)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в нижних конечностях (левая нога)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Дополнительная информация о состоянии ребенка:

  Неверный ввод

  Представитель пациента, ФИО*

  Укажите ФИО

  Роль представителя пациента*

  Укажите, кем приходитесь ребенку

  Отправить

  Внимание! Заполняя и отправляя информацию на этой странице, Вы соглашаетесь, что:

  • Достоверность данной Вами информации о здоровье ребенка влияет на эффективность лечения.
  • Вы знаете, что в случае приема ребенком лекарственных препаратов перед посещением врача, необходимо сообщить врачу об этом.
  • Вы знаете, что карту здоровья надо заполнять вновь каждые полгода в случае изменений.