Формы для заполнения документов

Если Вы хотите заполнить документы заранее, пожалуйста внесите данные в форму для договора и анкету здоровья пациента (взрослого или ребенка). Документы будут полностью готовы к Вашему визиту в клинику

• Данные для договора
• Анкета для взрослого
• Анкета для ребенка

• Анкета для взрослого

  Пожалуйста, заполните поля!

  ФИО пациента*

  Только кириллица

  Ваш пол

  ЖМ Неверный ввод

  ---

  Сердечно-сосудистая система

  Инфаркт миокарда*

  да

  нет

  Выберите "да" или "нет"

  Инсульт*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Гипертоническая болезнь сердца*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Ишемическая болезнь сердца*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Нарушение сердечного ритма и проводимости*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Операции на сердце*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Отдышка при ходьбе*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Наличие кардиостимулятора*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Артериальное давление

  Нормальное

  Повышенное

  Пониженное

  Неверный ввод

  Заболевания сердечно-сосудистой системы (другие)

  Неверный ввод

  ---

  Сосудистая система

  Варикозное расширение вен*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Отеки ног*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Тромбофлебит*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Стентирование*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевания сосудистой системы (другие)

  Неверный ввод

  ---

  Дыхательная система

  Туберкулез легких*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Бронхиальная астма*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Другие заболевания легких

  Неверный ввод

  ---

  Эндокринная система

  Заболевание щитовидной железы*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Сахарный диабет*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Другие эндокринные заболевания

  Неверный ввод

  ---

  Пищеварительная и выделительная система

  Язвенная болезнь желудка и двенадцитиперстной кишки*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевания почек*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевание печени*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Заболевание мочевого пузыря*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Рефлюксная болезнь*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Прочие заболевания пищеварительной и выделительной системы

  Неверный ввод

  Диарея (понос), запоры*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  ---

  Кровь

  Анемия*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Лейкоз*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Нарушение свертываемости крови*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Кровотечения*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Гематомы после легких ушибов*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Другие заболевания крови

  Неверный ввод

  ---

  Кожа

  Гнойные процессы (абсцесс)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Грибковые поражения*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Экзема*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Другие заболевания кожи

  Неверный ввод

  ---

  Глаза

  Глаукома*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Катаракта*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Другие заболевания глаз

  Неверный ввод

  ---

  Нервная система

  Эпилепсия*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Шизофрения*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Депрессивный синдром*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Рассеянный склероз*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Сотрясения головного мозга*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Головокружения (в том числе беспричинные)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Потери сознания*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Другие заболевания нервной системы

  Неверный ввод

  ---

  Инфекции

  Гепатит*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Выявлялся ли ВИЧ при исследованиях*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Другие инфекционные заболевания

  Неверный ввод

  Венерические заболевания*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  ---

  Аллергические реакции

  На лекарственные препараты*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  На травы*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  На пыльцу и растения (сезонные)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  На шерсть животных*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  На пищевые продукты*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  На другие вещества (перечислите)

  Неверный ввод

  ---

  Онкологические заболевания

  Новообразования*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Проведение химио/лучевой терапии*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  ---

  ЛОР-органы

  Заболевания уха*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Горла*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Носа*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  ---

  Вопросы для пациенток

  Беременность*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Кормление грудью*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Нарушение менструального цикла*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Опущение органов малого таза*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Принимаете ли вы противозачаточные препараты*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Последнее посещение врача-гинеколога (мес/год)

  Неверный ввод

  ---

  Прием лекарственных препаратов

  Обезболивающие препараты*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Снижающие давление препараты*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Сердечные препараты*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Транквилизаторы*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Наркотические средства*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Другие препараты

  Неверный ввод

  ---

  Дополнительные сведения (за последний год)

  Госпитализировались ли Вы в течение года?*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Находитесь ли Вы сейчас под наблюдением врача?*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Состоите ли Вы на диспансерном учете у врача ?*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Когда проводилось последнее общемедицинское обследование?

  Неверный ввод

  Когда было последнее посещение врача?

  Неверный ввод

  Какого врача?

  Неверный ввод

  Проводились ли инъекции?*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Проводились ли переливания крови?*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Являетесь ли Вы донором?*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Замечали ли Вы нарушение сна?*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Вы курите?*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Кем вы работаете?

  Неверный ввод

  Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими/физическими (излучения, высокое давление, температура, вибрации)?*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Как Вы оцениваете какая у вас физическая форма?*

  замечательная

  хорошая

  средняя

  плохая

  Выберите наиболее подходящий вариант

  Занимаетесь ли спортом/фитнесом?*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Как часто?

  Укажите частоту занятий спортом

  Почему Вы занимаетесь спортом?

  Это моя профессия

  Мне это нравится

  Хочу похудеть

  Поддерживаю свою форму

  Неверный ввод

  ---

  Состояние опорно-двигательного аппарата

  Травмы/переломы*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Укажите, какие травмы или переломы были и когда

  Неверный ввод

  Операции*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Операции, какие и когда

  Неверный ввод

  Металлоконструкции*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Металлоконструкции - комментарий

  Неверный ввод

  Боль в шее*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в грудном отделе*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в пояснице*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в верхних конечностях (правая рука)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в верхних конечностях (левая рука)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в верхних конечностях

  ЧастоРедкоПериодически Неверный ввод

  Боль в нижних конечностях (правая нога)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в нижних конечностях (левая нога)*

  данет

  Выберите "да" или "нет"

  Боль в нижних конечностях

  ЧастоРедкоПериодически Неверный ввод

  Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья

  Неверный ввод

  Внимание! Заполняя и отправляя информацию на этой странице, Вы соглашаетесь, что:

  • Достоверность данной Вами информации о Вашем здоровье влияет на эффективность лечения.
  • Вы знаете, что в случае приема лекарственных препаратов перед посещением врача, необходимо сообщить ему об этом.
  • Вы знаете, что карту здоровья надо заполнять вновь каждые полгода в случае изменений.

  Отправить